流行病学
流行病学：在成人中pRTA较为少见,好发于男性小儿,而且很少单独发生,常伴Fanconi综合征。
能引起RTA的病因很多。概括起来分为原发性和继发性两大类。继发性者最为常见。江永娣等从临床角度分析了115例RTA的病因、发病率，结果显示：①原发性RTA占23.5%，继发性RTA占76.5%；②免疫性疾病伴发RTA明显增多，占27.8%；③临床分型：Ⅰ型最常见为71%，Ⅱ型14%，Ⅲ型7%，Ⅳ型为8%。
病因
病因：
1.原发性 病因不明，一般认为与遗传有关。仅表现为HCO3-再吸收障碍，不伴有其他肾小管和肾小球功能障碍。
(1)散发性婴儿为暂时性。
(2)遗传性为持续性，呈常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传。
2.继发性 常继发于全身性疾病，可伴多种肾小管功能异常，以范可尼(Fanconi)综合征最为多见。
(2)药物和毒素肾损害：如碳酸酐酶抑制物、过期四环素、甲基3-色酮、马来酸中毒、重金属(钙、铅、铜、汞)中毒等。
(3)其他：如亚急性坏死性脑脊髓病(Leigh综合征)、法洛四联征、肠吸收不良、甲状旁腺功能亢进、肾囊肿病、遗传性肾炎、肾移植慢性排斥反应、多发性骨髓瘤、Sjögren综合征、淀粉样变性、慢性活动性肝炎、复发性肾结石、肾髓质囊性病、Wilson病等。
发病机制
发病机制：在正常情况下，肾小球滤过的HCO3- 99%被重吸收，其中近端小管重吸收80%～90%，其余2%在髓襻，8%在远端小管重吸收。而HCO3-重吸收和小管细胞分泌H+的功能密切相关。在小管中H+-Na+交换，Na+被重吸收入细胞内与HCO3-结合成NaHCO3，再进入血液中，为身体保留了碱储备。依赖Na+-K+-ATP酶，近端小管重吸收肾小球滤液中大部分的钠，Cl-和水随Na+被动重吸收。另外，近端小管主动重吸收全部K+、2/3钙和部分磷酸盐。
pRTA为近端肾小管重吸收HCO3-不足，HCO-肾阈降低，正常人为25～26mmol/L，婴儿为22mmol/L，而pRTA时为18～20mmol/L。当患者血浆HCO3-浓度正常时，即有15%以上的HCO3-排至尿中(正常人仅为1%)。即使在轻度酸中毒时，若患者血浆中HCO3-浓度仍高于肾阈，则HCO3-仍排至尿中。只有严重酸中毒时，患者可排出酸性尿。
由于近端肾小管对HCO
3-重吸收减少，使Na
+-H
+交换减少，Na
+从尿中大量丢失，引起低钠、
脱水。失Na
+导致继发性醛固酮增多，使Na
+、Cl
-潴留。加之由于HCO
3-丢失增多，为维持阴离子平衡，而保留C1
-，因而出现高氯血症。在醛固酮作用下，以Na
+-K
+交换而保留Na
+，可引起
低钾血症，长期
代谢性酸中毒可能通过阻碍生长激素的分泌或应答而引起生长发育障碍。
导致近端肾小管重吸收HCO3-障碍的原因尚不清楚，可能是由于肾小管功能发育不成熟。在继发性病因中，大都是由于内生代谢产物或外来物质损坏近端小管上皮引起。
临床表现
临床表现：
1.原发性pRTA 主要见于男性婴儿，多伴其他近端肾小管重吸收功能缺陷如糖尿、磷尿等，在1～2岁可
自发消失。
2.
代谢性酸中毒与低钠、
低钾血症 可有生长发育迟缓、恶心、呕吐等酸性中毒以及软弱、疲乏、肌无力、
便秘等
低钠血症和
低钾血症表现。由于HCO
3-肾阈在pRTA时降至15～18mmol/L，低于15mmol/L后可排酸性尿(pH＜5.5)，严重酸中毒少见。
3.其他 由于多无严重酸中毒，如不伴近端小管磷吸收障碍时，无高磷尿症，很少出现代谢性骨病、肾钙化、肾结石。
4.继发性pRTA 除上述表现外，还有原发病症状，且易被原发病的症状所掩盖，部分患者随年龄增长而自行缓解。应警惕继发性pRTA。
并发症
实验室检查
实验室检查：pRTA血液生化检查有血浆HCO
3-和pH降低、高氯血症，钠、钾正常或下降，尿pH根据血HCO
3-水平可呈碱性或酸性。24h尿HCO
3-仅可滴定酸正常，
尿钙可增高或正常。
其他辅助检查
其他辅助检查：常规做影像学检查，如心电图和B超检查等。
诊断
诊断：当患者有高氯性酸中毒而阴离子间隙正常，特别是伴
低钾血症、
肾性糖尿、高
氨基酸尿症、高磷酸盐尿伴低磷酸盐血症和高尿酸盐尿症时，应考虑pRTA。如
代谢性酸中毒严重，血浆HCO
3-＜15～18mmol/L，而晨尿pH≤5.5，NH
+4排量＞40µmol/(min·1.73m
2)，且排除自胃肠道丢失HCO
3-，可诊断本病。如有一定酸中毒，但尿pH不低，应做氯化铵负荷试验，以排除dRTA。
碳酸氢钠重吸收试验有助于确诊。方法有：
1.口服法 口服碳酸氢钠2～10mmol/(kg·d)，每3天增加1次剂量，直到酸中毒纠正，测定血浆和尿HCO3-及肌酐含量，用以下公式计算：
尿HCO3-排泄率=(尿HCO3-×血浆肌酐)/(血浆HCO3-×尿肌酐)×100%
正常人为0，如＞15%可诊断pRTA；＜5%为dRTA；5%～10%为Ⅲ型RTA。还可测定HCO
3-肾阈，本病时HCO
3-肾阈降低。
2.静脉法 静滴5%碳酸氢钠2.5ml/(kg·h)，当血HCO3-恢复正常水平或正常水平以上处于稳定时，每小时留尿1次，并于留尿中间抽血，查HCO3-及肌酐，按上述公式计算尿HC03-排泄率。
鉴别诊断
鉴别诊断：高氯血症性
代谢性酸中毒为本病的主要临床表现。临床上多种疾病可引起
脱水和酸中毒，如
腹泻、酮症酸中毒等。凡遇难以纠正的
脱水和酸中毒时，应警惕本病可能，做相应检查。在年幼儿童中生长发育迟缓可为本病最主要、甚至是惟一表现，因此对发育迟缓患儿，应高度注意有无pRTA。
应用碳酸氢盐或枸橼酸缓冲液的量须在6mmol/(kg·d)方可维持血浆CO2结合力于22mmol/L，此点可与远端RTA相鉴别。尿浓缩功能障碍比远端RTA时为轻。
治疗
治疗：本病无特效疗法，一般采用对症治疗，以补充丢失的HCO3-，中和内生酸性物质。
1.碱制剂 口服碳酸氢钠，开始剂量为5～10mmol/(kg·d)，视病情增加剂量，有的病人需10～15mmol/(kg·d)。为维持血中HCO3-恒定浓度，以上剂量分次口服。由于pRTA对补碱有一定抵抗性，因此碱性药物多2～3倍于dRTA时的剂量。
枸橼酸盐缓冲液：
枸橼酸钠50g，
枸橼酸钾50g，枸橼酸100g，加水至1000ml，每天口服3次，每次50ml。
2.钾盐 一般无需补钾，但继发性范可尼综合征者，一半以上碱制剂需用钾盐。用利尿剂治疗时也应同时补钾。
3.利尿剂 对病情严重者，仅给碱制剂往往难以奏效，需合并应用利尿剂。一般选用氯氢噻嗪。其作用包括：
(1)减少细胞外液容量，从而增加肾小管回吸收HCO3-。
(2)减少尿钙排泄，提高血钙浓度，使甲状旁腺素分泌减少，从而增加肾小管回吸收HCO3-(甲状旁腺素可抑制肾小管回收HCO3-)。呋塞米虽也可减少HCO3-排泄，但与氢氯噻嗪相反，可增加尿钙排泄，故少选用。
预后
预后：原发性pRTA若能及早治疗，坚持用药，一般预后良好，部分轻症可自愈；若不能早期诊断，可因酸中毒或
低钾血症死亡。继发性者预后取决于原发病。
预防
预防：原发性pRTA者因病因不明，无可靠预防方法；继发于全身疾病的pRTA预防，主要为对继发于药物和毒素肾损害和其他如肠吸收不良、
甲状腺功能亢进等疾病者，应予积极防治。
